ETAPELE UNUI TRATAMENT FIV
- STIMULAREA OVARIANA
Dupa cum o sa vedem, exista mai multe variante pentru protocolul (tratamentul medicamentos) care ne va fi aplicat.
In cazul unui FIV, informatiile din dosarul medical indica medicului specialist posibilitatea alegerii unui protocol cu dozaj personalizat. Exista astfel mai multe feluri de strategii de stimulare care se materializeaza prin: protocolul lung, protocolul scurt, protocol pe ciclu natural.
Stimularea ovariana are un dublu obiectiv: favorizeaza dezvoltarea simultana a mai multor foliculi, evitand in acelasi timp o ovulatie spontana.
Cu cat avem mai multe ovocite fecundate, cu atat avem sanse mai mari de a obtine un numar satisfacator de embrioni.
Tratamentul hormonal este compus din trei faze, fiecare cu cate o categorie de medicamente specifica.
- Faza de BLOCARE
Medicamente: Decapeptyl© sau Enanthone© sau Cetrotide© sau Orgalutran©
Obiectiv: Au ca efect repaosul hipofizei si implicit al ovarelor si anuleaza riscul ovulatiei spontane.
In fapt, pentru a evita aparitia unei ovulatii spontane si a controla efectele tratamentului stimulant prescris i se injecteaza initial femeii un produs care blocheaza producerea de catre hipofiza a gonadotrofinelor.
- Faza de STIMULARE
Medicamente: Gonal-F© sau Puregon© sau Menopur©
Obiectiv: Permit stimularea ovarelor si, implicit, dezvoltarea mai multor foliculi
Odata blocajul ovarelor obtinut, administram un hormon care stimuleaza dezvoltarea foliculilor. Aceasta este faza de stimulare. Doza care trebuie injectata variaza de la o femeie la alta si oricare ar fi posologia prescrisa, echipa medicala trebuie sa urmareasca indeaproape efectele tratamentului asupra ovarelor. Aceasta monitorizare se face prin analize de sange repetate ale nivelului estradiolului si ecografii ale ovarelor.
In ziua declansarii ovulatiei nu se administreaza nici o injectie de stimulare!
- Declansarea OVULATIEI
Medicamente: Gonatrofina corionica umana (hCG), Pregnyl©, Ovitrelle©, Brevactid©
Obiectiv: Declansarea ovulatiei intr-o fereastra de timp fixa
Daca doi-trei foliculi cu diametrul intre 16 si 22mm s-au dezvoltat la suprafata ovarelor si daca nivelul estradiolului este intre 150-250pg/ml se poate declansa ovulatia.
In acest scop, apelam la un hormon cu acelasi efect precum LH-ul (hormonul hipofizar care provoaca ovulatia) si anume – hormonul gonatrofin corionic uman (hCG).
O injectie unica de hCG este suficeinta pentru a provoca ovulatia, care survine intr-un termen cuprins intre 32 si 38 ore.
- MONITORIZAREA OVARELOR
Monitorizarea ovulatiei are loc simultan cu stimularea ovariana. Aceasta supraveghere permite ajustarea dozei si a duratei tratamentului pentru fiecare femeie intr-un mod precis (la fiecare 24 sau 48h).
In ovare, ovocitele sunt amplasate in mici ‚buzunare lichide’ denumite foliculi. Acesti foliculi au doua caracteristici:
- Pe de-o parte secreta hormoni (mai ales estradiol) care sunt decelabili in sange in cote crescande pana la momentul ovulatiei
- Pe de alta parte, acesti foliculi cresc in mod regulat si sunt vizibili la ecografie
Supravegherea hormonala si ecografica este extrem de importanta pentru prevenirea riscului de hiperstimulare.
Cel mai adesea, ecografia intravaginala folosita pe durata monitorizarii, permite medicului sa evalueze foliculii care se dezvolta la suprafata fiecarui ovar. Fiecare folicul gazduieste un ovocit, care, din momentul in care a atins 17/18mm in diametru este susceptibil de a ovula.
Ecografia permite de asemenea de a masura grosimea endometrului ‚captuseala interioara a uterului’. Endometrul trebuie sa se ingroase pentru a fi pregatit de gazduirea embrionului. In momentul ovulatiei, grosimea acestuia trebuie sa fie de minim 8mm.
Asa incat, daca analiza si numaratoarea spermatozoizilor este foarte usoara, in cazul ovocitelor, examenul direct este dificil deoarece ele sunt adapostite in mici bule – foliculii – in interiorul ovarului. Profesionalismul celui care face ecografia este deci determinant pentru buna contabilizare a ovocitelor.
Nu toti foliculii sunt de aceeasi marime, unii sunt prea mici, altii prea mari.
Ideal este ca o parte suficienta dintre ei sa fie de marime potrivita, omogena si sa evolueze impreuna.
Aceasta numaratoare este foarte importanta si stresanta uneori, deoarece indica adesea daca tratamentul se desfasoara cum a fost prevazut sau risca sa fie oprit din cauza raspunsului suficient al ovarelor.
Se intampla adesea ca un ovar sa raspunda si altul nu.
Analizele de sange ale Progesteronului, Estradiolului si Hormonului Luteinizant sunt esentiale pentru monitorizarea ovulatiei. Aceste analize trebuie recoltate dimineata pentru ca rezultatele lor sa survina medicului inainte de a face ecografia transvaginala, pentru a putea adapta si personaliza tratamentul.
III. DECLANSAREA OVULATIEI
Atunci cand se atinge stimuarea si maturizarea foliculara, se poate declansa ovulatia mimand momentul de varf al LH-ului.
Declansarea ovulatiei impune intreruperea altor tratamente. Se deruleaza in aceleasi conditii, oricare ar fi protocolul stimularii.
Pentru declansarea ovulatiei, vi se va comunica un interval orar in care sa va administrati injectia (intre 21:00 si 00:00). Acest interval variaza in functie de ora programata pentru punctie. Este extrem de important sa va adminsitrati injectia la ora convenita, altfel trebuie sa anuntati neaparat echipa medicala daca exista vreun decalaj.
Medicamente utilizate: Ovitrelle© sau Gonatrofina Corionica©
Ovulatia are loc la 37-40 ore dupa adminstrarea injectiei.
Deoarece punctia ovocitara se va desfasura exact inainte de ovulatie, se vor calcula 36 ore dupa injectarea medicamentului.
De cele mai multe ori, femeia se prezinta la spital in dimineata urmatoare intre 07:30 si 09:00.
- PUNCTIA OVOCITARA
Unul dintre obiectivele FIV-ului este acela de a obtine embrioni in vitro din ovocite si spermatozoizi. Este motivul pentru care evitam ovulatia spontana.
Prelevarea ovocitelor se desfasoara in blocul operator, ziua care urmeaza celei in care se injecteaza hCG.
Aceasta procedura se face de cele mai multe ori prin spitalizare de zi si anestezie locala.
Medicul vizualizeaza ecografic foliculii maturi care sunt foarte vizibili la suprafata ovarelor si indreapta varful unui ac adaptat la o sonda endovaginala prin peretele vaginului, catre ovare.
Continutul foliculilor (ovocitul inconjurat de cateva celule si lichid folicular) este aspirat intr-o seringa.
Cel mai adesea, dupa stimularea ovariana, vom avea intre 5 si 10 ovocite, adica mult mai multe decat ar fi nevoie pentru o sarcina naturala. Mai putini foliculi nu inseamna mai putine sanse, dimpotriva. Cand ovocitele sunt prea numeroase (mai mult de 20) exista riscul unei calitati insuficiente.
Rareori se intampla ca in urma unei punctii sa nu se gaseasca nici un ovocit fecundabil, aceasta se mai numeste si ‚punctie oarba’.
Punctia ovocitara dureaza aproximativ 20 minute.
Dupa ce are loc punctia, lichidul folicular este examinat imediat in laborator pentru a numara ovocitele. Medicul ginecolog este informat de catre biolog cu privire la numarul de ovocite obtinut.
In acelasi timp cu punctia ovocitara are loc si recoltarea probei de sperma.
- RECOLTAREA SI PREGATIREA PROBEI DE SPERMA
Dupa ce s-a facut un bilant al fertilitatii cuplului, v-ati decis sa recurgeti fie la un FIV clasic fie la un FIV ICSI. Pentru ambele tehnici, spermatozoizii trebuie sa fie disponibili in ziua in care se executa punctia ovocitara.
Prelevarea probei de sperma se realizeaza in laborator. Programarea acesteia se face cu 36 ore inainte de declansarea ovulatiei.
Recoltarea mostrei se realizeaza in aceleasi conditii ca pentru o spermograma. Este recomandata abstinenta sexuala timp de 3 zile inainte de punctia ovocitara, dar este de dorit sa nu se depaseasca 4 zile!
In cazul in care sperma nu contine nicu un spermatozoid, se va preleva chirugical. Interventia trebuie programata cu mult timp inainte si se executa de catre un urolog sub anestezie generala.
Exista 2 metode: » MESA (aspiratia microscopica a spermei din epididim)
» TESA (biopsia testiculara)
Spermatozoizii continuti in sperma au o calitate inegala, de aceea pregatirea mostrei de spema are ca obiectiv selectionarea celor mai buni.
In practica, proba de sperma se plaseaza intr-o etuva pentru a obtine o lichefiere (aprox. 30 min), apoi spermatozoizii sunt vizibili la microscop.
Dupa mai multe spalari si centrifugari repetate, se elimina plasma seminala si se pot selectiona spermatozoizii cei mai mobili.
Si pentru prelevarile pe cale chirurgicala, pregatirea este aceeasi.
- FECUNDAREA
Aceasta etapa consta in punerea laolalta a ovocitelor si a spermatozoizilor, intr-un mediu de cultura favorabil supravietuirii lor si plasati in incubator la o temperatura de 37˚C.
Exista doua metode de fecundare posibile:
FIV-ul clasic: inseminarea spermatozoizilor in ovocite
Fiecare ovocit este pus in prezenta unui numar suficient de spermatozoizi mobili pregatiti (intre 50,000 si 100,000 spermatozoizi) apoi repusi in incubator la 37˚C asigurand conditiile fizico-chimice precise: temperatura, osmolaritate, PH, compozitia mediului…
Incubatorul permite conservarea gametilor la adapost de lumina, la cald si intr-un mediu nutritiv adaptat. In orele care vor urma, anumiti spermatozoizi vor traversa celulele cumulus si se vor atasa de zona pellucida care inconjoara ovocitul. Zona pullucida este o bariera importanta si spermatozoidul trebuie sa exercite miscari viguroase pentru a o traversa. In general un singur spermatozoid ajunge sa traverseze zona pellucida, sa ajunga la suprafata ovocitului si sa penetreze ovocitul. Desi mobilitatea spermatozoidului este esentiala pentru ca el sa ajunga la ovocit, morfologia spermatozoidului pare la fel de importanta pentru a asigura succesul fertilizarii in vitro clasice.
FIV ICSI: injectarea spermatozoidului in ovocit
Celulele din jurul ovocitului (corona radiata) sunt indepartate pentru a pregati ovocitul. Pentru a realiza acest lucru, ele sunt plasate intr-un mediu ce contine enzime destinate a dispersa si a disocia celulele. Aceasta este etapa de ‚decoronizare’ a ovocitelor cu ajutorul unei pipete foarte fine. In acest stadiu se poate face triajul intre ovocitele mature si imature.
Doar ovocitele mature sunt fecundabile si pot fi micro-injectate: pentru aceasta sunt plasate intr-un mediu de cultura la un microscop echipat cu doua micromanipulatoare care retrasnscriu miscarile biologului.
In medie, 10% din ovocite nu rezista acestei injectii, fiind prea fragile.
IMSI (Injectarea intracitoplasmatica a spermei in ovulul morfologic selectat)
Procedura IMSI urmeaza aceiasi pasi, singura diferenta fiind aceea ca spermatozoizii sunt analizati cu un microscop special. Selectia este, deci, mult mai fiabila.
Prin IMSI spermatozoizii pot fi mariti si vizualizati pana la 10,000 ori, spre deosebire de ICSI unde sunt mariti intre 200 si 400 ori.
